Odwołanie do sądu od decyzji ZUS, czyli ZUS jak ubezpieczyciel prywatny

Wojciech Drapała        13 kwietnia 2016        Komentarze (0)

Niedawno zajmowałem się sprawą, w której przygotowywałem odwołanie do sądu od decyzji ZUS.

Pewnie nie poświęciłbym temu tematowi wpisu, ale po prawomocnym, korzystnym zakończeniu sprawy w sądzie problem się odnowił, a postępowanie ZUS-u zaczęło przypominać postępowanie charakterystyczne dla ubezpieczycieli prywatnych. Czyli: odmówić, jakoś uzasadnić i liczyć, że uprawniony się nie pozna.

Zacznę od początku.

ZUS odmówił ubezpieczonej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Umotywował to „brakiem okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego” 🙂 Dokładnie tak brzmiało lakoniczne uzasadnienie decyzji (jeśli w ogóle można nazwać to uzasadnieniem). Równie dobrze mogli napisać „nie należy się, ponieważ się nie należy”.

W imieniu ubezpieczonej złożyłem odwołanie do sądu od decyzji ZUS, wniosłem o uchylenie decyzji i przyznanie kwestionowanego prawa. Wskazałem, że organ rentowy oparł się na orzeczeniu komisji lekarskiej, która błędnie ustaliła, że skarżąca jest zdolna do pracy. Organ nie zmienił swojej decyzji w trybie autokontroli i podtrzymał stanowisko.

Skarżąca była zatrudniona w żłobku, we wrześniu 2014 roku uległa wypadkowi w pracy, w wyniku którego doznała urazu kręgosłupa i była hospitalizowana. Z tytułu niezdolności do pracy pobierała zasiłek chorobowy do marca 2015 roku, a w lutym 2015 roku złożyła wniosek o świadczenie rehabilitacyjne, gdyż dalej była niezdolna do pracy.

Lekarz orzecznik ZUS wskazał, że w związku z rokowaniem odzyskania zdolności do pracy, istnieją okoliczności uzasadniające ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego na okres 5 miesięcy licząc od dnia wyczerpania zasiłku chorobowego.

ZUS zgłosił zarzuty i przekazał sprawę do komisji lekarskiej. Komisja lekarska odmówiła prawa do zasiłku. W związku z tym ZUS wydał decyzję odmowną.

W odwołaniu zawnioskowałem o opinię biegłego lekarza neurologa, który miał ustalić, czy skarżąca jest nadal niezdolna do pracy i czy rokuje odzyskaniem tej zdolności.

Sąd oczywiście dopuścił ten dowód i rozszerzył tezę: jak długo powinna trwać dalsze leczenie lub rehabilitacja i czy niezdolność do pracy była spowodowana wypadkiem przy pracy – choć tej okoliczności nie podnosiliśmy, gdyż skarżąca już wcześniej cierpiała na schorzenia kręgosłupa, zatem nie był to wypadek przy pracy.

Powołana biegła lekarz neurolog stwierdziła, że zdarzenie z września 2014 roku nasiliło i wyzwoliło zespół bólowy, którego przyczyna istniała od dawna. Dolegliwości utrzymywały się również po marcu 2015 roku. W związku z tym biegła uznała, że w marcu 2015 roku nadal istniała niezdolność do pracy – do dnia ponownej hospitalizacji i wykonania zabiegu operacyjnego w sierpniu 2015 roku. Natomiast samo zdarzenie nie miało cech wypadku przy pracy.

Sąd zaaprobował opinię biegłej, gdyż została wydana w oparciu o badania i pełną dokumentację z leczenia.

Tym sposobem odwołanie do sądu od decyzji ZUS okazało się skuteczne – sąd zmienił decyzję ZUS i przyznał uprawnienie do świadczenia rehabilitacyjnego. Orzeczenie uprawomocniło się.

Wydawało się, że ze strony ZUS-u nie napotkamy już żadnego problemu… do czasu.

Po wspomnianej operacji do chwili obecnej ubezpieczona jest nadal niezdolna do pracy i przechodzi rehabilitację. Dlatego wystąpiła o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego za kolejny okres.

Zusowska komisja lekarska uznała, że niezdolność do pracy trwa nadal… ale nie określiła, czy ubezpieczona rokuje odzyskaniem zdolności do pracy czy nie… Z tego powodu odmówiono jej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego i wskazano na możliwość… ubiegania się rentę lub złożenia odwołania do sądu.

Uważam, że zdecydowanie istnieją podstawy do dalszego świadczenia rehabilitacyjnego

Wszystko jednak wskazuje na to, że będę szykował kolejne odwołanie do sądu od decyzji ZUS. Tylko do czego to zmierza?

{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: